Созылмалы жаралар үшін NPWT параметрлерін қалай таңдау керек?

Дәлелді дәлелдерге негізделген практикалық нұсқаулық

Бес негізгі түрге назар аударады: диабеттік табан, веноздық жаралар, қысым жаралары, артериялық жаралар және жазылмайтын жаралар | Дәлелдер базасы: 2017 жылғы сараптамалық консенсус; Гибсон, 2022; IWGDF/NPUAP нұсқаулары

Алдыңғы «Жедел жараларға арналған NPWT параметрлерін таңдау» мақаламыз жарияланғаннан кейін көптеген клиникалық мамандар созылмалы жаралар NPWT қолданудың «ең қиын аспектісін» білдіретінін хабарлады, ол күрделі жара түрлерімен, аурудың ұзаққа созылуымен, әртүрлі экссудация деңгейлерімен және әртүрлі инфекция мәртебесімен сипатталады; параметрлерді таңдаудағы тіпті шағын ауытқулар жалпы терапиялық тиімділікке нұқсан келтіруі мүмкін. Бүгін біз клиниктерге жылдам және дәл шешім қабылдауға көмектесу мақсатында созылмалы жараларға қолданылатын NPWT негізгі параметрлерін жүйелі түрде қарастырамыз.

Бұл мақалада созылмалы жаралардың бес түрі (C1–C5) қарастырылады, ұсынылған теріс қысым диапазондары мен таңғышты таңдаудан бастап, таңғышты ауыстыру жиілігі мен PU/PVA көбікті таңғыштарды салыстыруға дейінгі тақырыптарды қамтиды; барлық деректер дәлелді дереккөздермен түсіндірілген және клиникалық сілтемелер ретінде тікелей пайдаланылуы мүмкін.

C1 | Диабеттік аяқ жарасы (DFU)

Клиникалық сценарийлер

Инфекциямен немесе терең тіндердің зақымдануымен қатар жүретін Вагнердің 2-4 дәрежелі диабеттік аяқ жаралары тиісті дренажды және грануляциялық тіндердің түзілуін ынталандыруды қажет етеді. DFU созылмалы жараларда NPWT үшін ең кең қолданылатын салалардың бірі болып табылады және клиникалық тұрғыдан емдеу үшін ең қиын жара түрлерінің бірі болып табылады - қатар жүретін табан синусы жолдары, туннель кеңістігі және аралас инфекциялармен байланысты жағдайлар әсіресе жиі кездеседі.

ұсынылған параметр

Тігіс материалын таңдау: PU және PVA – DFU жағдайларында мұны қалай таңдау керек?

DFU емдеудегі ең маңызды клиникалық қиындық жара морфологиясының жоғары гетерогенділігінде жатыр, мұнда бір науқаста кең жаралы аймақтар да, терең синус жолдары да болуы мүмкін. Таңғыш материалдарын таңдау жараның нақты анатомиялық сипаттамаларына сәйкес дәл бейімделуі керек:

PU қара көбік: грануляцияны күшейтетін тамаша қасиеттерге ие және үлкен аумақты жараланған жараларды жараға дайындауға жарамды; дегенмен, жиі таңғышты ауыстырумен байланысты DFU жағдайларында тіндердің ішке ену қаупі айқынырақ.

ПВА көбігі: Оның негізгі артықшылығы - жоғары созылу беріктігі - табан синусын алып тастау кезінде оның сынбауын қамтамасыз етеді; оның төмен адгезия қасиеттері нәзік жараларды қорғайды, бұл оны туннель немесе тері арқылы өтетін DFU-ларға жарамды етеді.

Композиттік стратегия: ПВА толтырылған синус жолдары + жара төсегін ПУ жабу; бұл тәсіл бір мезгілде жараны тазарту қауіпсіздігін және тиісті дренажды қамтамасыз ете алады.

Гибсон 2022 Дәлелдер: ПВА жоғары теріс қысымды әдістерге қатысты сақтық шараларын сақтау қажет.

Дәлелді негіздеме: ПВА көбігінің жоғары теріс қысыммен істен шығу қаупі

JWOCN 2022 конференциясында Gibson DJ жариялаған зерттеу PVA көбігінің 140 мм сын. бағ. қысымда орталық қысым өткізгіштігінде ауытқулар көрсете бастайтынын көрсетеді; 200 мм сын. бағ. қысымда үлгілердің 50%-ы істен шығады, ал үлгілердің 93%-ында шеткі қысымның біркелкі емес таралуы байқалады. DFU инфекциясы кезеңінде PVA үшін сыни істен шығу шегіне жақындаған кезде -175 мм сын. бағ. ұсынылады; ұсыныстар келесідей:

• Инфекция кезеңінде жоғары теріс қысымды (>175 мм сын. бағ.) дренаж қажет болған кезде, PU қара көбікке ауысыңыз.

• ПВА таңғышын жағу кезінде жараның шетіндегі дренаждың тиімділігін мұқият бақылаңыз; егер жергілікті экссудат жиналса, таңғышты ауыстыруды қарастырыңыз.

Клиникалық ауырсыну нүктелері

Жиі кездесетін қателіктерден аулақ болу туралы еске салу

Синус жолын дұрыс емес DFU тығыздағышымен орау - NPWT жеткіліксіздігінің ең көп таралған себептерінің бірі; PU көбікті тығыздағышпен ораудан кейін тіндердің ішке енуі алып тастау кезінде жарылуға немесе ауырсынудың күшеюіне әкелетін жағдайлар сирек емес. Синус жолын тығыздау үшін PVA ақ көбігін қолдану керек.

C2 | Веналық жара (VLU)

Клиникалық сценарийлер

Төменгі аяқтың веналық жаралары беткейлік, орташа экссудациямен, көбінесе жиі қайталанады және ұзақ мерзімді емдеуді қажет етеді. Веноздық жаралары бар науқастарда әдетте аурудың ұзаққа созылатын ағымы болады, бірнеше рет медициналық көмекке жүгінуді қажет етеді және айтарлықтай психологиялық жүктемені көтереді; NPWT төмен қысымды үздіксіз режимі осылайша жиі таңғышты ауыстырумен байланысты ауырсынуды да, онымен байланысты экономикалық жүктемені де азайта алады.

ұсынылған параметр

Неліктен PVA VLU үшін ең қолайлы таңдау болып табылады?

VLU үш себепке негізделген NPWT терапиясында PVA көбігін қолданудың оңтайлы көрсеткіштерінің бірі болып табылады :

1. Беткейлік жаралар үшін төмен қысым жеткілікті дренаж үшін жеткілікті: -50-ден -80 мм сын. бағ. дейінгі диапазонда PVA біркелкі қысым таралуын көрсетеді, бұл жоғары теріс қысымның бұзылуы қаупін жояды.

2. Төмен адгезия таңғышты қайталап ауыстырумен байланысты ауырсынуды азайтады: ұзақ мерзімді қайталап таңғышты ауыстыру ауырсынудың негізгі көзі болып табылады, мұнда PVA-ның төмен адгезиялы қасиеттері PU-дан айтарлықтай асып түседі. 2022 жылғы Гибсон зерттеуінде PVA көбігінің «жұмсақ» сипаттамалары бар екені анық көрсетілген.

3. 3M WhiteFoam өнім нұсқаулығында көрсетілген көрсеткіштер ретінде беткі жаралар нақты ұсынылады, ал VLU әдеттегі беткі жараны білдіреді.

Сарапшылардың консенсус қолдауы

Дәлелді нұсқаулық: 2017 жылғы сарапшылардың консенсусы

2017 жылғы сарапшылардың консенсусында: созылмалы жаралар үшін NPWT параметрлері –16.6-дан –6.6 кПа-ға дейін (–125-тен –50 мм сын. бағ. дейін) ұсынылады; дәлел деңгейі B. VLU төмен қысымды үздіксіз режимді (–50-ден –80 мм сын. бағ. дейін) ұсынады, бұл осы консенсустың ауқымына толығымен сәйкес келеді.

клиникалық кеңестер

ЖЖ ...

C3 | Қысым жарасы (Decubitus Ulcer)

Клиникалық сценарийлер

III-IV сатыдағы қысым жаралары, тіндердің жоғалуымен және әлсіреуімен немесе синус жолдарының пайда болуымен сипатталады, көбінесе сегізкөз аймағында немесе өкше аймағында байқалады. Қысым жаралары бар науқастарға әдетте ұзақ уақыт төсек тартып жатқан, тамақтану жағдайының нашарлығынан зардап шегетін немесе сезімталдығының төмендеуі байқалатындар жатады; сондықтан NPWT III-IV сатыдағы қысым жарасы бар науқастарда жараны дайындау үшін маңызды араласу болып табылады.

ұсынылған параметр

Қысым жарасын емдеудегі NPWT үшін «қабатты стратегия»

Қысым жараларын NPWT емдеу жараның сатысына негізделген «қабатты стратегияны» енгізуді талап етеді; бұл NPWT басқаруын басқа созылмалы жараларға қолданылатыннан ерекшелендіретін негізгі қағида:

III сатыдағы беткейлік қысым жаралары үшін: PVA ақ көбігі ең қолайлы таңдау болып табылады. Ол төмен қысым кезінде беткейлік жараларды жеткілікті түрде дренаждауды қамтамасыз етеді және оның төмен адгезиясы оны жиі тексеруді қажет ететін жараларға жарамды етеді.

IV сатыдағы терең, кең ауқымды қысым жаралары: PU Black Foam жараны дайындауға жарамды, грануляцияны күшейтетін тамаша әсер береді және кейіннен хирургиялық жабуға дайындайды.

IV кезең туннельдеу/синус жолымен: синус жолын PVA толтырудың және жара төсегін PU жабудың біріктірілген стратегиясы ұсынылады. Синус жолында PU қолдануға рұқсат етілмейді - алып тастау тіндердің ішке енуіне байланысты жарылуға әкелуі мүмкін.

2017 жылғы сарапшылардың консенсусынан айырмашылықтарды талдау

Дәлелдерге негізделген валидация

2017 жылғы сарапшылардың консенсусы қысым жаралары үшін NPWT параметрлерін -10.6 кПа (шамамен -80 мм сын. бағ.) деп ұсынады, дәлелді деңгей B; керісінше, Excel параметрлерінің матрицасы -125 және -175 мм сын. бағ. аралығындағы мәндерді ұсынады, жоғарғы шегі консенсус ұсынған диапазоннан айтарлықтай асады.

Ескерту: Консенсус бойынша ұсынылған жалпы теріс қысым мәні -80 мм сын. бағ.; дегенмен, инфекциямен немесе айтарлықтай экссудациямен бірге жүретін IV сатыдағы терең қысым жаралары үшін клиникалық тұрғыдан жоғары теріс қысым қажет. Теріс қысымды жараның нақты жағдайына сәйкес орнату ұсынылады: беткі немесе тұрақты сатылар үшін -80 мм сын. бағ.; терең немесе инфекцияланған сатылар үшін -125-тен -175 мм сын. бағ. дейін, бірақ мұндай жағдайларда ПВА-ның жарамдылығы бағалануы керек.

C4 | Артериялық жара

Клиникалық сценарийлер

Перифериялық артериялық аурудан туындаған төменгі аяқ-қол ишемиялық жаралары терең жара беттерімен, минималды экссудатпен және өте баяу жазылуымен көрінеді. Артериялық жаралар NPWT кезінде емдеуге ең қиын созылмалы жара түрі болып табылады, мұнда қанмен жеткіліксіз қамтамасыз ету жазылуға негізгі кедергі болып табылады, ал NPWT-де қолданылатын «қосымша теріс қысым» ишемияны одан әрі ушықтыруы мүмкін.

ұсынылған параметр

Негізгі талап: Қанмен қамтамасыз етуді бағалау

Абсолютті қарсы көрсетілім: ауыр ишемия

Ауыр ишемиясы бар (ABI<0.5) және әлі реваскуляризациядан өтпеген науқастар үшін NPWT қарсы көрсетілімдер болып табылады. Теріс қысымды жараларды емдеу құрылғыларын тіркеуді қайта қараудың басшылық қағидаттарында (2024 жылғы қайта қарау) «алдын ала реваскуляризациясыз ауыр ишемия» абсолютті қарсы көрсетілім ретінде нақты көрсетілген.

Артериялық жараларды емдеу үшін NPWT негізгі қағидасы «төмен қысым, үздіксіз қолдану және мұқият бақылау» болып табылады:

Жарамдылық критерийлері: ABI > 0.5; реваскуляризациядан өткен немесе өтуге құқылы; және қанмен жеткілікті қамтамасыз етілгені бағаланған.

Төмен қысым параметрлері: -40-тан 80 мм сын. бағ. дейінгі төмен қысымды үздіксіз режим дренаж талаптарын қанағаттандыру үшін жеткілікті және жоғары қысымның ишемияны ушықтыруына жол бермейді.

ПВА да, ПУ да жарамды: төмен қысым диапазонында ПВА да, ПУ да істен шығу қаупін тудырмайды; таңдау жараның морфологиясына байланысты (синус жолы → ПВА; үлкен аймақты жара → ПУ).

Мұқият бақылау: Әрбір таңғышты ауыстырған сайын жараның түсін, экссудаттың өзгеруін және ауырсынудың қарқындылығын бағалаңыз; егер қандай да бір нашарлау байқалса, NPWT-ны дереу тоқтатып, қанмен қамтамасыз етуді қайта бағалаңыз.

Дәлелдерге негізделген дәлелдемелер

IWGDF 2019 нұсқауларында да, TASC II нұсқауларында да ишемиялық жараларға NPWT қолданар алдында қанмен қамтамасыз етуді бағалау керектігі, ал ауыр ишемия жағдайында алдымен реваскуляризация жасалуы керек екендігі атап көрсетілген. 2017 жылғы сарапшылардың консенсусында ауыр ишемия NPWT қолдануға қарсы көрсеткіш ретінде көрсетілген.

C5 | Жазылмайтын жаралар (ұзақ уақыт >4 апта)

Клиникалық сценарийлер

Жаралар әртүрлі этиологияларға байланысты 4 аптадан астам уақыт бойы жазылмаса, жараларды дайындау әдісі ретінде NPWT қолданылуы керек. Мұндай жаралар NPWT үшін «соңғы қорғаныс шегі» көрсеткіші болып табылады, атап айтқанда, дәстүрлі жараларды күту сәтсіздігінен кейінгі қалпына келтіру терапиясы.

ұсынылған параметр

«Үздіксіз» және «үзік» режимдер арасында таңдау жасаудың дәлелді негіздемесі

Жазылмайтын жаралар 2017 жылғы сарапшылардың консенсусында үзіліссіз режимді қолдануға болатын сценарийлер ретінде айқын анықталған. 2017 жылғы консенсуста: үзіліссіз режим (5 мин қосулы/2 мин өшірулі), В деңгейлі дәлелдемелер делінген.

Үздіксіз режим: Айтарлықтай экссудациямен және бақыланбайтын инфекциямен сипатталатын инфекцияның ерте кезеңіне қолайлы.

Үзіліссіз режим: Экссудацияның азаюынан кейінгі тұрақты фазаға қолайлы; бұл режим «микродеформацияны» модельдеу үшін үзіліссіз теріс қысымды пайдаланады, осылайша грануляциялық тіннің өсуін ынталандырады.

PU және PVA: Грануляциялық тіндерді бағалау оңтайлы таңдауды анықтайды

Жазылмайтын жараларға арналған ПУ/ПВА таңдаудың кілті жараның түрінде емес, грануляциялық тіннің өсу күйін бағалауда жатыр:

4. Грануляциялық тіннің шамадан тыс гиперплазиясы → PVA ақ көбігі. Гибсон (2022) PVA көбігінің жоғары тығыздық пен кішкентай тесік өлшемін көрсететінін, осылайша тіндердің ішке қарай өсуін шектейтінін растады. 3M өнім нұсқаулығында грануляциялық тіннің шамадан тыс гиперплазиясын бақылау қажет болған жағдайларда PVA қолдану ұсынылады.

5. Грануляциялық тіннің жеткіліксіз өсуі → PU қара көбік. Ірі тесікті ашық құрылым грануляциялық тіннің ішке қарай өсуіне және тіндердің гиперплазиясына ықпал етеді.

6. Бағалаудағы белгісіздік: Алдымен грануляциялық тіндердің өсуін ынталандыру үшін PU қолдану ұсынылады; жараның мөлшері кішірейгеннен кейін, оны сақтау үшін PVA-ға ауысыңыз.

Дәлелдерге негізделген валидация

2017 жылғы сарапшылардың консенсусы созылмалы жазылмайтын жараларды NPWT көрсеткіші ретінде анық көрсетеді, параметрлерді –16.6-дан –6.6 кПа-ға дейін (–125-тен –50 мм сын. бағ. дейін), В дәрежелі дәлел деңгейімен ұсынады; керісінше, Excel параметрлерінің матрицасы –125-тен –175 мм сын. бағ. дейінгі мәндерді ұсынады — төменгі шек консенсус ұсынысымен сәйкес келеді, ал –175 мм сын. бағ. жоғарғы шегі консенсуспен ұсынылған –50 мм сын. бағ. жоғарғы шегінен айтарлықтай асады.

Ұсыныстар: -125 мм сын. бағ. бастапқы қысым жазылмайтын жаралардың көпшілігін жаба алады; жоғарғы шекті -175 мм сын. бағ.-тан -125–150 мм сын. бағ.-ға дейін орташа түрде төмендету ұсынылады; егер жоғары қысымды дренаж қажет болса, PVA жарамдылығы мұқият бағаланған жағдайда, қысқа мерзімді -175 мм сын. бағ. қолдануды қарастыруға болады.

PU және PVA: Созылмалы жараларды таңдауға арналған қысқаша анықтамалық нұсқаулық

Гибсонның 2022 жылғы зерттеуіне және 3M өнім нұсқаулықтарына негізделген, дәрігерлерге жылдам шешім қабылдауға көмектесу үшін жасалған жүйелі салыстыру:

Қарсы көрсеткіштер Қысқаша анықтама

NPWT мүлдем қарсы көрсетілімде (PVA да, PU да қолданылмайды).

1. Қатерлі ісік жаралары (ісіктің өсуіне ықпал етуі мүмкін)

2. Емделмеген остеомиелит

3. Бақыланбайтын белсенді қан кету

4. Ішектік емес фистула кезіндегі ашық органдар

5. Реваскуляризациясыз ауыр ишемия (ABI<0.5)

6. Некротикалық тін тазартылмаған

Әдебиеттер: Өнімді тіркеуге арналған нұсқаулық принциптері Теріс қысымды дренаж құрылғыларын шолу (2024 жылғы редакция); 3M VAC пайдаланушы нұсқаулығы

Созылмалы жаралар үшін NPWT-нің үш негізгі клиникалық мәселесі

1-ші ауырсыну нүктесі: Киімді таңдауға «барлығына бірдей» тәсіл

Клиникалық тәжірибеде барлық созылмалы жаралар үшін ПУ қара көбігін біркелкі қолдану кең таралған. Дегенмен, әртүрлі жаралар түрлері ПВА/ПУ материалдарына қойылатын талаптардың айтарлықтай өзгеруіне әкеледі — синус жолдары үшін қолданылатын ПУ сынуы мүмкін, ал беткі жараларға қолданылатын ПУ грануляциялық тіннің шамадан тыс түзілуіне әкелуі мүмкін; сондықтан жараның анатомиялық құрылымына және оның қазіргі грануляциялық күйіне негізделген дәл таңдау жасау керек.

Ауырсыну нүктесі 2: Қысым параметрлері PVA төзімділігін ескермейді.

Клиникалық тәжірибеде созылмалы жаралар үшін теріс қысым әдетте -150 және -175 мм сын. бағ. аралығында біркелкі орнатылады; дегенмен, Гибсон және т.б. (2022) теріс қысым 140 мм сын. бағ. асқан кезде PVA көбігі істен шыға бастайтынын көрсетті. PVA жоғары теріс қысым жағдайларында қолданылған кезде, дренаж тиімділігін бағалау қажет, ал қажет болған жағдайда PU немесе аралас стратегияны қарастыру керек.

3-ші ауырсыну нүктесі: үзіліссіз режимнің мәнін елемеу

Созылмалы жараларды емдеу үшін үздіксіз теріс қысым терапиясын ұзақ уақыт қолдану жараның бейімделуінің төмендеуімен сипатталатын «теріс қысым шаршауына» әкелуі мүмкін. 2017 жылғы сарапшылардың консенсусы микродеформацияны ынталандыру және грануляциялық тіндердің өсуін ынталандыру үшін тұрақты фазадан үзіліссіз режимге (5 мин қосулы/2 мин өшірулі) ауысуды ұсынады; дегенмен, бұл тәсілді клиникалық енгізу жеткіліксіз болып қала береді.

Дәлелдер мен дәйексөздер көздері

1. Қытайлық күйіктер журналы. Күйік хирургиясында теріс қысымды жара терапиясын (NPWT) қолдану бойынша ұлттық сарапшылардың консенсусы (2017 жылғы басылым) [J]. Қытайлық күйіктер журналы, 2017,33(3):129–135.

2. IWGDF нұсқаулары 2019. Диабеттік табанға арналған нұсқаулар бойынша халықаралық жұмыс тобы. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – WhiteFoam және GranuFoam өнімдеріне арналған нұсқаулық. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. 3 NPWT көбігінің биомеханикалық өнімділігін салыстыру. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Теріс қысымды дренаждық құрылғыларды тіркеуді қараудың басшылық қағидаттары (2024 жылғы редакция). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP қысым жарасының алдын алу және емдеу бойынша 2019 жылғы нұсқаулық.

7. TASC II нұсқаулары (Пан-Спорт қоғамының перифериялық артерия аурулары бойынша нұсқаулары). https://www.tasc-2-pad.org/

Бұл мақала дәлелді медициналық дәлелдерге негізделген және тек клиникалық мамандарға арналған. Нақты емдеу жоспарын әрбір пациенттің жеке жағдайларына негізделген лицензиясы бар дәрігер анықтауы керек.